Costos y resultados de la implementación de las guías de práctica clínica en la atención del ictus en dos hospitales de la Habana

OBJETIVO: Describir los costos en correspondencia con los resultados clínicos del manejo del paciente en la fase aguda de la enfermedad cerebrovascular (ECV) según las guías de práctica clínica cubanas en dos instituciones de salud de La Habana.

MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional descriptivo y desde el eje de evaluación económica un estudio de descripción de costos y consecuencias. El universo fueron todos los pacientes ingresados con ictus en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Salvador Allende” y el Hospital General Docente “Comandante Manuel Fajardo” en un periodo de 6 meses durante los años 2010 y 2011 (n=13 y n=23, respectivamente).

RESULTADOS: Para ambos grupos la letalidad fue baja, mientras que la discapacidad de los pacientes al egreso fue elevada acorde a la media del índice de Barthel (40,4 para el Hospital S. Allende y 37,7 para el Hospital M. Fajardo). En el Hospital Manuel Fajardo se observaron costos totales e institucionales ligeramente superiores a los del Hospital Salvador Allende, pero sin que estas diferencias resultaran estadísticamente significativas. El costo total por paciente se ubicó entre los 2300 y los 2500 pesos aproximadamente. El costo institucional por paciente estuvo 1400 pesos y los 1700 pesos. A pesar de que el costo institucional representó entre el 50 y el 70 % del total, el gasto de bolsillo por paciente fue elevado, con valores entre 800 y casi 1000 pesos. En ambos hospitales fueron altos el costo institucional y el gasto de bolsillos. No se encontraron diferencias significativas en el costo médico directo ya sea el costo en urgencia o en la unidad de ictus.

CONCLUSIONES: El manejo del paciente en la fase aguda de la ECV, sobre la base de lo establecido en las guías de práctica clínica cubana, mostró resultados clínicos favorables en términos de la letalidad, no tanto así en los niveles de discapacidad al alta, que se acompañó de un incremento del gasto de recursos tanto institucionales como familiares. Esto se acentuó al estar inserta la unidad de ictus en el servicio de neurología del hospital.

Mercedes Alina Turro Fuentes, Anai García Fariñas, Mayda Gay Gómez, Ana María Gálvez González
 
Anomalías de la arteria cerebral media en pacientes con aneurismas localizados en ese vaso

OBJETIVO: Determinar la frecuencia de anomalías congénitas de la arteria cerebral media en pacientes con aneurismas localizados en ese vaso.

MÉTODOS: Se evaluaron los estudios angiográficos de los 156 pacientes con Hemorragia Subaracnoidea admitidos en la Unidad de Ictus del Hospital Hermanos Ameijeiras, entre enero del 2006 y diciembre del 2008, en 118 de ellos se encontraron aneurismas cerebrales; dentro de este grupo había 31 aneurismas de la arteria cerebral media, en 27 pacientes, 21 de ellos se habían roto. Se examinaron 312 arterias cerebrales medias en 156 pacientes con el objetivo de identificar la existencia de las siguientes anomalías vasculares: duplicación de la arteria cerebral media, hipoplasia o aplasia de la arteria cerebral media, presencia de arteria cerebral media accesoria, fenestración, tronco único y cuadrifurcación.

RESULTADOS: La frecuencia de anomalías en las 31 arterias cerebrales medias con aneurisma fue de dos casos (6,5 %), mientras que en el resto de las arterias estudiadas, que fueron 281 no se encontró ninguna de las variantes anatómicas consideradas. Las anomalías encontradas fueron arteria cerebral media duplicada y fenestración del segmento M1, en ambos casos existía un aneurisma gigante de la bifurcación de la cerebral media en ese lado.

CONCLUSIONES: Las anomalías de la arteria cerebral media son poco comunes, aunque pueden asociarse con aneurismas en el vaso afectado.
Jesús Pérez Nellar, Claudio Enrique Scherle Matamoros, Daniel Hierro García, Justo Luis González González
 
Jesús Pérez Nellar, Claudio Enrique Scherle Matamoros, Daniel Hierro García, Marialys Gil Alfonso
 
La Unidad de Ictus modifica las características de la atención del ictus en un hospital terciario

OBJETIVO: Estudiar los cambios en la atención del Ictus ocurridos en un centro terciario de la Habana después de la apertura de una Unidad de Ictus y la creación de un grupo multidisciplinario especializado.

MÉTODOS: Se compara la atención del Ictus en el Hospital Hermanos Ameijeiras en dos períodos de trabajo con diferentes escenarios asistenciales, el primero sin Unidad de Ictus ni equipo multidisciplinario (2002–2003) y el segundo caracterizado por la asistencia especializada centrada en la Unidad de Ictus (2006–2007). Las variables evaluadas fueron: número de pacientes atendidos, edad, sexo, subtipo de ictus, letalidad y estadía hospitalaria.

RESULTADOS: En el período 2002–2003 se ingresaron 656 pacientes con enfermedades cerebrovasculares, mientras que en el 2006–2007 lo hicieron 598. Hubo un incremento del número de casos con Hemorragia Subaracnoidea de 100 a 156 casos, y una disminución del número de casos con hemorragia intracerebral de 114 a 66 casos. También es significativa la reducción del número de casos egresados con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular de causa indeterminada. La atención especializada produjo una disminución significativa de la mortalidad de 17.4 % a 11%. El mayor impacto sobre la mortalidad fue en los casos con ictus isquémico. La estadía se redujo de 15.7 a 13.9 días, aunque la diferencia no tuvo significación estadística.

CONCLUSIONES: Con la atención especializada del Ictus se acentuaron las funciones terciarias del hospital. En este nuevo contexto asistencial la mortalidad y la estadía hospitalaria fueron menores.

Jesús Pérez Nellar, Claudio Enrique Scherle Matamoros, Héctor Roselló Silva, Leda Fernández Cue
 
Ictus por infarto cerebral aterotrombótico en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey durante el año 2010OBJETIVO: Describir el comportamiento de los aspectos epidemiológicos, clínicos y de los factores asociados al pronóstico en pacientes con ictus por infarto cerebral aterotrombótico.

MÉTODOS: Se realizó una investigación descriptiva a 130 pacientes ingresados en las Unidades de Atención al Grave del Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey con el diagnóstico de ictus por infarto cerebral aterotrombótico, en el período comprendido entre el 1 de enero del 2010 al 31 de diciembre del 2010.

RESULTADOS: El sexo masculino (55,81 %), el grupo de edades entre 70 y 79 (33,84 %) y la hipertensión arterial (45,38 %) fueron los factores predominantes. Los pacientes conscientes al ingreso y con mejor evolución clínica al egreso fueron los más frecuentes. El 40 % de los pacientes que al ingreso presentaron situación clínica moderada tuvieron una evolución a la mejoría. La arteria cerebral media del hemisferio dominante fue la más afectada (46,15 %).

CONCLUSIONES: El sexo masculino, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la edad mayor de 70 años, son factores relacionados con el ictus por infarto cerebral aterotrombótico. El estado de conciencia y la situación clínica al ingreso se vinculan con la evolución clínica. En el territorio de la arteria cerebral media del hemisferio dominante es donde fundamentalmente se localizan estos infartos.
Ana María León Blasco, Eduardo Sixto Galindo Portuondo
 
Jesús Pérez Nellar, Claudio Enrique Scherle Matamoros, Daniel Hierro García
 
Evacuación quirúrgica guiada por ecografía de hemorragias intracerebrales espontáneas lobaresINTRODUCCIÓN: Las hemorragias intracerebrales espontáneas representan entre el 10–30% de todas las variantes de enfermedad cerebrovascular. El tratamiento quirúrgico en las hemorragias intracerebrales espontáneas lobares es un tema que todavía se encuentra en debate y a pesar de los ensayos clínicos diseñados para obtener la mejor evidencia posible al respecto, todavía no existe total consenso en lo que respecta a cuál es el paciente más beneficiado con la cirugía y cuál es el mejor procedimiento.

CASOS CLÍNICOS: Se presentan dos pacientes que fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos del adulto del Hospital “Roberto Rodríguez”, en la ciudad de Morón, con diagnóstico de hemorragia intracerebral espontánea de localización lobar. Ambos pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente para evacuar la hemorragia a través de una punción y aspiración transcortical guiada por ecografía transcortical transoperatoria. A los dos pacientes se les realizó el diagnóstico por la Tomografía Axial Computarizada al ingreso y posteriormente se les realizaron exámenes evolutivos para evaluar el grado de evacuación quirúrgica.

CONCLUSIONES: El procedimiento quirúrgico empleado ha sido utilizado en el mundo con tales propósitos y es considerado como una opción quirúrgica menos invasiva que otros procedimientos. Aunque no se ha probado su superioridad, el grado de evacuación es similar al obtenido con los otros, la manipulación tisular es inferior, el tiempo quirúrgico es menor y los requerimientos tecnológicos se encuentran al alcance de todos los servicios de Neurocirugía del país.
Ángel Jesús Lacerda Gallardo, Julio Antonio Díaz Agramonte, Daiyan Martín Chaviano, Julio César Nieves Torrez, Irina Vélez Gómez, Miguel de Jesús Mazorra Paso
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Claudio Enrique Scherle Matamoros, Leda Fernández Cue, Jesús Pérez Nellar, Cinthia Jennifer Terroba Chamba, Manuel Enrique Zada González
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Caracterización por Doppler transcraneal del vasospasmo de la circulación anterior en enfermos con hemorragia subaracnoidea espontáneaINTRODUCCIÓN: El ultrasonido Doppler transcraneal (DTC) es una prueba de gran utilidad para el monitoreo del vasospasmo en el curso de la hemorragia subaracnoidea (HSA).

OBJETIVO: Describir los resultados del seguimiento con DTC de un grupo de enfermos con HSA y buenos grados clínicos admitidos en una unidad de ictus.

MÉTODOS: De los 204 enfermos ingresados con HSA no traumática, 155 fueron evaluados con Angiografía por sustracción digital o Angio–tomografía y monitorizados mediante el DTC. Se utilizó la escala de Fisher y la escala de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos.

RESULTADOS: El promedio de edad fue de 48,4 años. Predominó el sexo femenino y la HSA de etiología aneurismática. La frecuencia de vasospasmo angiográfico fue del 21,9 %. La ventana temporal no fue útil para el DTC en el 14,8% de los casos. Los niveles más altos de velocidad de flujo media se registraron entre el noveno y décimo día. Existió una correlación inversa entre la velocidad media de flujo y la edad. El debut del vasospasmo sintomático coincidió con los registros más altos en el DTC y con vasospasmo en el estudio neurovascular contrastado.

CONCLUSIONES: La ausencia de ventana temporal limita la utilidad del ultrasonido. Los resultados del DTC coinciden en más de un 60% con el estudio neurovascular contrastado. En los casos con vasospasmo sintomático e infarto cerebral en las arterias cerebrales media se detectó velocidades medias de flujo superiores a los 150 cm/s y en las anteriores a los 90 cm/s.
Claudio Enrique Scherle Matamoros, Leda Fernández Cue, Orlando Ortega Santiesteban
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